Содержание:
В России будут применять инновационные лекарства для борьбы с ревматоидным артритом у детей. Сейчас им болеют свыше 20 тыс. Если заболевание не лечить, оно может разрушить суставы, привести к слепоте и поразить практически все органы. В то же время препаратов, подходящих для терапии самого тяжелого варианта ювенильного артрита — системного, — меньше, чем для лечения остальных.
Об этом в преддверии Дня распространения информации о ревматоидном артрите, который отмечают 2 февраля, aif.ru рассказала директор Клинического института детского здоровья имени Филатова, главный внештатный детский специалист ревматолог Минздрава России, член-корреспондент РАН Екатерина Алексеева.
Пациенты все моложе
— Екатерина Иосифовна, в чем особенность ювенильного артрита?
— Ювенильный артрит — это генетически детерминированное заболевание, то есть у пациентов есть поломки в генах, регулирующих работу иммунной системы. В итоге она распознает клетки организма как врагов. Поэтому лечение направлено на то, чтобы прекратить боевые действия иммунной системы против своего собственного организма.
Всего у детей бывает семь вариантов ювенильного артрита. Чаще всего он поражает суставы — возникает припухлость, боль, утренняя скованность. Если затронуто большое количество суставов, ребенок может потерять способность двигаться. Есть вариант артрита, который поражает сосудистую оболочку глаза, что может привести к снижению остроты зрения и слепоте — он называется увеит. Некоторые виды могут привести к цитокиновому шторму, когда огромное количество провоспалительных белков оказывает токсический эффект практически на все органы и ткани, что угрожает жизни.
Болеют дети всех возрастов. Сейчас наблюдаем «омоложение» заболевания — все чаще принимаем малышей, которые заболели на первом, втором году жизни.
— Можно ли его вылечить?
— Еще буквально пару десятков лет назад большинство детей было обречено на инвалидность — болезнь разрушала их суставы и другие органы. Чтобы понять, о чем идет речь, можно посмотреть на поздние портреты Огюста Ренуара — его руки были искорежены ревматоидным артритом, и когда он писал свои последние картины, кисть приходилось привязывать, так как пальцы уже не работали. А остановить болезнь было крайне сложно не только в XIX, но и в XX веке.
Когда около 25 лет назад я пришла работать врачом, у нас в арсенале были только метотрексат — препарат, который подавляет гиперактивность иммунной системы, — и инъекции кортикостероидных гормонов в суставы. Это было эффективно далеко не всегда. Особенно сложно было бороться с системным артритом — самым тяжелым видом заболевания. Нередко у пациентов развивался вторичный амилоидоз. Это тяжелое осложнение, при котором из-за воспалительной активности патогенный белок-амилоид накапливается в почках, печени, кишечнике, мозге, сердце, постепенно вытесняет нормальные клетки, в результате чего развивается полиорганная недостаточность и человек погибает. Болезнь можно было подавить только очень высокими дозами кортикостероидов, что, в свою очередь, тоже приводило к осложнениям. В том числе к задержке роста — подростку могло быть уже 15-16 лет, а рост у него оставался 105 сантиметров.
«Ребенок впервые смог встать»
— Что изменилось с тех пор?
— В начале 2000-х в ревматологии произошла революция — в России началась эра таргетной терапии. Ученые выявили, можно сказать, виновников происходящего в организме детей и взрослых с ювенильным и ревматоидным артритом. Ими оказались цитокины — провоспалительные белки, которые отвечают за избыточную активность иммунной системы. И против них были синтезированы препараты, которые воздействуют именно на эти белки.
В 2002 году мы впервые применили инновационный генно-инженерный биологический препарат — инфликсимаб. Это было невероятно. Помню, мама пациента сидела в коридоре и плакала — ее ребенок не мог встать, лежал весь опухший, глаза слезились, на свет он вообще не мог смотреть, так как были поражены и суставы, и глаза. А на следующее утро после введения препарата он смог встать с кровати, и у него не было даже скованности в движениях. Сейчас больные, которых мы лечили первыми генно-инженерными препаратами, уже взрослые. Некоторые из них учатся на педиатрическом факультете Сеченовского университета.
С тех пор был создан ряд препаратов, которые воздействуют на различные мишени, так как у каждого вида ювенильного артрита свой механизм развития.
Самые передовые
— Какие есть самые последние препараты?
— Сейчас идет исследование нового препарата — олокизумаба. Это не аналог какого-то существующего препарата, а совершенно новая молекула — моноклональное антитело к провоспалительному интерлейкину-6. Препарат производит отечественная фармкомпания. У нас уже закончился первый этап исследования среди детей с преимущественно суставным поражением. У них олокизумаб показал высокую эффективность и безопасность. А теперь мы начнем исследование у детей с юношеским артритом с системным началом — самой редкой и наиболее тяжелой формой заболевания, которое сопровождается температурой, цитокиновым штормом и бешеной воспалительной активностью, опасной для жизни. А интерлейкин-6 — это как раз центральный цитокин, участвующий в развитии этого варианта заболевания, так что воздействовать нужно именно на него. Это будет прорывом, так как сейчас в арсенале ревматологов только два препарата для лечения системного юношеского артрита, тогда как для лечения других вариантов — почти десять препаратов.
Еще один новый препарат, который в ближайшее время пройдет клинические испытания — отечественный биоаналог уже существующего зарубежного препарата — моноклонального антитела к рецептору интерлейкина-6. Это первый случай, когда проводят клиническое испытание биоаналога среди детей. Очень важно оценить его эффективность и безопасность для детей с юношеским артритом с системным началом. К испытаниям мы приступим в марте.
«Маски» артрита
— Как выявить заболевание на ранних стадиях?
— Многое зависит от внимательности врачей. Есть варианты артрита, которые очень сложно распознать. В том числе это юношеский артрит с системным началом. Часто он начинается с высокой температуры и сыпи, и ребенка начинают лечить от респираторной инфекции. Анализ крови тоже не помогает — ее показатели характерны и для инфекционного заболевания. Но есть отличительная черта — у ребенка начинают болеть суставы. В этом случае внимательный врач пригласит ревматолога, чтобы провести обследование по протоколу установления диагноза «ювенильный артрит».
Прежде чем поставить диагноз, нужно исключить все «маски», потому что проявления артрита могут быть сходны с симптомами не только инфекций, но и онкологических заболеваний, травм и так далее. И сделать это необходимо до назначения глюкокортикоидных гормонов, которые снимают температуру, сыпь и воспаление. Иначе можно пропустить проявления артрита или онкологии — человек почувствует себя совершенно здоровым, но как только действие препаратов закончится, симптомы вернутся.
Часто ювенильный артрит стартует после перенесенного инфекционного заболевания. Например, ребенок переболел респираторной или кишечной инфекцией, а через 1−2 не 11cd дели после этого у него опух сустав. В этом случае лучше проконсультироваться с ревматологом. Иногда заболевание дебютирует после травмы, когда ребенок, скажем, упал и ударился коленом. Естественно, родители ведут его к травматологу. А это может быть не перелом или надрыв связки, а поражение сустава.
Бывает, что проблем с суставами еще нет, но уже поражается сосудистая оболочка глаза. А родители обращают на это внимание, только когда ребенок начинает плохо видеть, натыкаться на предметы. В этом случае ребенок может попасть к ревматологу гораздо позже, чем хотелось бы.
Ковид постарался
— Есть ли какая-то связь с COVID-19?
— Исследования показали, что после ковида нередко стартуют аутоиммунные заболевания, потому что белковые молекулы SARS-CoV-2 похожи на белковые молекулы человека, и иммунная система может «путаться» между «своими» и «чужими» белками. Наше собственное исследование показало: дети, у которых ревматические заболевания дебютировали после коронавируса, переносили их тяжелее, не отвечали на стандартную терапию, а приступы нередко сопровождались цитокиновым штормом. Причем COVID-19 мог протекать и бессимптомно. То, что ребенок переболел, выяснялось позже, когда обнаруживалось аутоиммунное заболевание.
Примерно у половины детей, уже имевших ревматические заболевания, включая ювенильный артрит, дерматомиозит и волчанку, после ковида происходило обострение, даже если они находились в глубокой ремиссии. Для профилактики ковида мы стали применять у них специальный препарат. Он состоит из двух моноклональных антител к вирусу SARS-CoV-2 —"тиксагевимаб + цилгавимаб". По сути, это готовый иммуноглобулин, который при попадании вируса в организм начинает с ним бороться. Ведь у детей, которые получают иммунодепрессанты, антитела к SARS-CoV-2 могут не выработаться или их будет слишком мало. Мы применили антитела у 300 детей и получили потрясающий ответ: ковидом заболели только шесть детей, а побочные эффекты мы не зафиксировали. Эффект сохранялся 6–9 месяцев. Сейчас отечественные фармкомпании работают над аналогичными препаратами для новых штаммов коронавируса.
Оцените материал